Zespół Crouzona na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych, Kraniostenozy
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Czas. Stomatol., 2006, LIX, 5, 349-360
Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego
Zespół Crouzona na podstawie piśmiennictwa
i obserwacji własnych
Crouzon’s syndrome – review of literature and own observations
Małgorzata Zadurska
1
, Barbara Siemińska-Piekarczyk
1
,
Konrad Perkowski
1
, Janusz Piekarczyk
2
, Maciej Jagielak
2
Z Zakładu Ortodoncji IS AM w Warszawie
1
p. o. Kierownika: dr n. med.
B. Siemińska-Piekarczyk
Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie
2
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
J. Piekarczyk
Streszczenie
Wprowadzenie:
zespół Crouzona jest rzadkim ze-
społem wad wrodzonych o podłożu genetycznym.
Jego występowanie jest związane z mutacjami genu
FGFR (receptora czynnika wzrostu fibroblastów).
Dominującym objawem jest przedwczesne zarośnię-
cie szwów czaszki, prowadzące do wzrostu ciśnie-
nia śródczaszkowego. Zaburzenia rozwojowe części
twarzowej czaszki obejmują hipoplazję szczęki i
zwężenia łuków zębowych. W badaniu okulistycznym
stwierdza się: hiperteloryzm, wytrzeszcz, zanik ner-
wu wzrokowego. Objawy zwykle występują w okre-
sie okołoporodowym. Szczególnie niebezpieczna jest
progresywna postać zespołu, której symptomy mogą
być początkowo słabo zaznaczone.
Materiał i metody:
omówiono epidemiologię, pato-
genezę, objawy kliniczne i radiologiczne, ze szcze-
gólnym uwzględnieniem zmian w obrębie narządu
żucia. Przedstawiono metody diagnostyki dysostosis
craniofacialis oraz diagnostykę różnicową. Zapre-
zentowano objawy zespołu Crouzona u pacjentów,
którzy zgłosili się do Zakładu Ortodoncji IS AM w
Warszawie w celu rozpoczęcia zespołowego leczenia
ortodontyczno– chirurgicznego.
Podsumowanie:
leczenie pacjentów z zespołem Cro-
uzona jest wieloletnie i wymaga współpracy specja-
listów wielu dziedzin.
Summary
Introduction:
Crouzon’s syndrome is a rare genetic
disorder. Congenital defects are caused by mutations
in FGFR gene (fibroblast growth factor receptor).
The main symptoms include craniosynostosis
leading to increased intracranial pressure.
Impaired development of craniofacial bones
includes hypoplastic maxilla and the narrowing of
dental arches. Ophthalmic examination reveals:
hypertelorism, exophthalmos, atrophy of the optic
nerve. Symptoms occur at birth. The progressive
subtype of the syndrome, with initially poorly
accented symptoms, is especially dangerous.
Material and methods:
Epidemiology, pathogenesis,
clinical and radiological manifestations have been
discussed with particular emphasis on masticatory
changes. Diagnostics of dysostosis craniofacialis
and differential diagnosis were discussed. The
paper illustrates Crouzon’s syndrome as manifested
by patients who were admitted to the Department of
Orthodontics of the Medical University in Warsaw
to start comprehensive orthodontic and surgical
treatment.
Conclusion:
The management of patients with
Crouzon’s syndrome takes years and requires the
co-operation of many specialists.
HASŁA INDEKSOWE:
KEYWORDS:
Crouzon’s syndrome, craniosynostosis, clinical
signs, radiological symptoms, changes in masticatory
system
zespół Crouzona, craniosynostosis, objawy klinicz-
ne, objawy radiologiczne, zmiany w narządzie żu-
cia
349
M. Zadurska i in.
Czas. Stomatol.,
Zespół Crouzona jest rzadkim zespołem wad
wrodzonych, po raz pierwszy opisanym przez
francuskiego neurologa
Octave’a
Crouzona
w 1912 roku (10). Innymi określeniami tego
zespołu są: dysostosis craniofacialis, dysto-
nia craniofacialis, „zespół papuziej głowy”.
Jest zaliczany do symetrycznych zaburzeń I
i II łuku skrzelowego. Podstawową jego ce-
chą jest przedwczesne zarośnięcie szwów
czaszki, czyli kraniosynostoza. Po raz pierw-
szy skutki przedwczesnego zarośnięcia szwów
czaszki opisał
Sömmering
w 1800 roku (31).
Termin „craniostenosis” został wprowadzony
w 1851 roku przez
Virchowa
(35), który wy-
jaśnił wpływ zaburzenia wzrostu w obrębie
szwów na kształt czaszki i dokonał podziału
tych zniekształceń (3, 26, 19).
Kraniosynostozy występują z częstością 1
na 2000 do 3000 urodzeń. Zespół
Crouzona
stanowi około 4,5-5% schorzeń z tej grupy (2,
14, 16), co odpowiada 15 do 16,5 przypadków
na 1000 000 urodzeń (2, 18, 27). Według in-
nych autorów (5, 16) występuje częściej – 1 na
25 000 urodzeń (40 na 1000 000).
Zespół Crouzona dziedziczy się w sposób
autosomalny dominujący, z różną penetracją
genu (2). U około 30 do 60% pacjentów wy-
wiad rodzinny jest ujemny – choroba nie wy-
stępowała u wcześniejszych pokoleń i jest wy-
nikiem nowej mutacji (11). Wykazano związek
między zaawansowanym wiekiem ojca dziec-
ka (powyżej 35 roku życia), a częstością po-
wstawania mutacji genów prowadzących do
wystąpienia zespołu (2, 11, 16).
Kraniostenozy występują w ponad 100 ze-
społach wad wrodzonych (2, 14, 18).W gru-
pie tej stwierdza się mutacje 3 genów kodu-
jących receptory czynnika wzrostu fibrobla-
stów, tzw. FGF (15). Dysostosis craniofacialis
jest skutkiem mutacji genu FGFR 2 (2, 11, 13,
14). Bierze on udział w procesie proliferacji
i dojrzewania chondrocytów. Jest to proces
złożony, podlegający wieloczynnikowej re-
gulacji. Ocenia się, że mutacje genu kodu-
jącego FGFR 2 powodują co najmniej 5 ze-
społów wad wrodzonych w grupie kraniosy-
nostoz. Klinicznie różne zespoły: Crouzona
,
Pfeiffera, Aperta, Jacksona-Weissa, Baere-
Stevensona mają zbliżone podłoże genetycz-
ne (13, 14, 15). Mutacje genu FGFR 2 powo-
dują aktywację receptora i zahamowanie pro-
liferacji chondrocytów. Równowaga wzrostu
w obrębie szwów zostaje zachwiana, doj-
rzewające osteoblasty powodują ich zarasta-
nie (3, 13, 14). Do chwili obecnej opisano
około 30 mutacji w genomie FGFR 2, któ-
re mogą spowodować zespół Crouzona (11).
Prowadzone obecnie badania mają na celu
ustalenie, które z tych mutacji odpowiadają
za wystąpienie określonych cech fenotypo-
wych (14). Mutacja genu FGFR 3 odpowia-
da za występowanie dyzostozy czaszkowo-
-twarzowej z towarzyszącym zrogowaceniem
ciemnym (2, 13, 34). Jest to rodzaj hiperkera-
tozy z przebarwieniem skóry o brodawkowa-
tej powierzchni, czasem określanej jako „ak-
samitna”. Klinicznie zrogowacenie ciemne
przybiera różne formy, najczęściej występuje
w okolicy zgięć kończyn i na szyi. Dla zespo-
łu Crouzona charakterystyczne jest wczesne
pojawianie się zmian i ich występowanie w
okolicy ust (36).
Zespół Crouzona należy różnicować z
zespołami: rzekomym Crouzona, Aperta,
Franceschettiego, Griega, Gorlina-Cohena,
Waardenburga, Lowry’ego (19). Objawy ze-
społu Crouzona, mogą wystąpić z różnym na-
sileniem, w zależności od przypadku. Zmiany
zwykle są widoczne już u noworodka lub po-
jawiają się w okresie niemowlęcym. Na szcze-
gólną uwagę zasługuje tzw. progresywna po-
urodzeniowa postać zespołu (9, 12). U pacjen-
tów dotkniętych tą postacią choroby, kształt
czaszki w okresie niemowlęcym jest prawidło-
350
2006, LIX, 5
Zespół Crouzona
wy. Kraniosynostoza rozpoczyna się w okre-
sie pourodzeniowym, prowadząc do wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na
nietypowy przebieg, może zostać rozpoznana
zbyt późno. Nieleczona chirurgicznie, dopro-
wadza do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu
i narządu wzroku. Możliwość wystąpienia do-
datkowych zaburzeń i wad rozwojowych in-
nych niż typowe, a także późnego wystąpienia
objawów wskazuje na konieczność prowadze-
nia kompleksowych badań i obserwacji rozwo-
ju pacjentów (8, 27).
Podstawowe objawy są związane z przed-
wczesnym zarośnięciem szwu wieńcowego,
strzałkowego i węgłowego. Zarastają rów-
nież chrząstkozrosty podstawy czaszki, szwy
oczodołów i szczęki. Na skutek przedwcze-
snego zarośnięcia szwów czaszki, zmienia
się jej kształt, co ujawnia się zwykle w okre-
sie okołoporodowym. W celu odróżnienia od
zniekształceń czaszki związanych z porodem,
prowadzona jest diagnostyka radiograficzna.
U noworodków z zespołem Crouzona szwy
kostne zwykle nie są zarośnięte. Synostoza
postępuje z wiekiem, szwy wieńcowy i strzał-
kowy zarastają około 1 roku życia, węgłowy
później (25). Kształt czaszki pacjentów zale-
ży od zakresu stenozy, czasu jej wystąpienia
oraz kolejności i tempa zarastania szwów (7,
13). Wynika on z kierunku kompensacyjnego
wzrostu pozostałych kości. Kierunek wzrostu
czaszki zależy z kolei od położenia szwów ak-
tywnych względem szwów zarośniętych (3).
Spośród opisanych przez
Virchowa
kształtów
czaszek w kraniostenozach, najczęściej spo-
tykana jest brachycefalia. Jest ona skutkiem
obustronnego zarośnięcia szwu wieńcowego.
Czaszka jest skrócona w wymiarze przed-
nio-tylnym. Czoło jest cofnięte, ustawione
pionowo, z wydatną wypukłością. Nasada
nosa i okolica łuków brwiowych są cofnię-
te. Okolica kości skroniowych jest wyraź-
nie uwypuklona. Poprzeczny wymiar czaszki
jest zwiększony (1, 6, 26).Wzrost w obrębie
szwów podstawy czaszki: klinowo-sitowe-
go, czołowo-sitowego i potyliczno-klinowe-
go jest zahamowany (5, 30). Przedni i tylny
dół czaszki są skrócone. Częstą cechą
dyso-
stosis craniofacialis
jest występowanie zro-
śniętych kręgów szyjnych, zwykle C2 i C3.
Część autorów wiąże proces zrastania krę-
gów szyjnych ze zrastaniem szwów podsta-
wy czaszki (mają one wspólne pochodzenie
filogenetyczne). Histologicznie szwy podsta-
wy czaszki są bowiem chrząstkozrostami, na-
tomiast kości sklepienia czaszki łączą wię-
zozrosty.
Carinci
(5) uważa, że punktem, od
którego rozprzestrzenia się stenoza czaszki
są właśnie chrząstkozrosty podstawy, dopie-
ro później proces obejmuje więzozrosty kości
sklepienia. Inną cechą charakterystyczną dla
zespołu Crouzona jest kostnienie w obrębie
więzadła rylcowo-gnykowego (5).
Zmiany morfologiczne w
dysostosis cranio-
facialis
pociągają za sobą występowanie kom-
plikacji neurologicznych. Powszechnie stwier-
dzane jest postępujące wodogłowie i posze-
rzenie układu komór mózgu. Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego jest największym zagroże-
niem. Nieleczony, prowadzi do ślepoty, upo-
śledzenia umysłowego lub śmierci pacjenta.
Występuje u około 60% pacjentów z zespołem
Crouzona (25, 33). U około 30% pacjentów sto-
sowane są zastawki komorowo-otrzewnowe w
celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego
(25). Uważa się, że ciśnienie wzrasta do oko-
ło 6 roku życia, a potem utrzymuje się na sta-
łym poziomie lub spada (32).Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego jest wypadkową wielu czyn-
ników. Pierwotną przyczyną jest przedwcze-
sne zarośnięcie szwów czaszki i zmniejsze-
nie jej objętości. Wtórnie sytuację pogarszają:
przewlekłe wklinowanie migdałków móżdżku,
zmniejszenie odpływu żylnego, wodogłowie i
351
M. Zadurska i in.
Czas. Stomatol.,
zwężenie dróg oddechowych (33). Badane są
przyczyny wzrostu ciśnienia żylnego w żyłach
szyjnych wewnętrznych. Podkreśla się rolę
zwężenia otworu żyły szyjnej wewnętrznej i
przerostu opony twardej w tej okolicy (28).
Przewlekłe wklinowanie migdałków móżdż-
ku występuje u większości (około 70-75%)
pacjentów z zespołem Crouzona (16). Uważa
się, że jest ono spowodowane wczesnym (do
2 roku życia) zarośnięciem szwu węgłowego
i zmniejszeniem objętości tylnego dołu czasz-
ki (16, 28). Upośledzenie umysłowe nie jest
cechą charakterystyczną dyzostozy czaszko-
wo-twarzowej. Pojawia się wtórnie, jako kon-
sekwencja utrzymującego się zwiększonego
ciśnienia śródczaszkowego (20).Występuje u
około 3% pacjentów (7, 29).
Nie ma obecnie bezpiecznych, bezinwa-
zyjnych metod, którymi można byłoby bez-
pośrednio stwierdzić wzrost ciśnienia śród-
czaszkowego. Rozpoznanie jest najczęściej
stawiane na podstawie danych pośrednich:
obecności wycisków palczastych, powiększe-
nia układu komór mózgu i zmiany ich kształ-
tu, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, zani-
ku nerwu wzrokowego, zniekształceń czasz-
ki, wymiotów oraz zmian w zachowaniu pa-
cjenta. Są to metody mało precyzyjne (21,
32). Nawet niewielkie, przewlekłe podnie-
sienie ciśnienia, przebiegające bez ostrych
objawów, może spowodować upośledzenie
umysłowe pacjenta (25). Badania prowadzo-
ne na pacjentach z niezespołowymi synosto-
zami wykazały, że stosunkowo często (do
47%), pojawiają się upośledzenia lżejszego
stopnia określane jako zaburzenia uczenia się
(oceniane zdolności to czytanie, pisanie, li-
czenie, pamięć wzrokowa, koncentracja). Nie
wykazano związku między występowaniem
zaburzeń umysłowych a wykonanymi zabie-
gami chirurgicznymi odbarczającymi mózg.
Częstość występowania zaburzeń była po-
dobna u pacjentów nieleczonych chirurgicz-
nie, jak i u pacjentów leczonych, niezależnie
od wieku (17, 21, 32).
Najczęstszą i najbardziej wyraźną cechą ze-
społu Crouzona, ujawniającą się często tuż
po urodzeniu, jest wytrzeszcz spowodowa-
ny spłyceniem oczodołów (1, 6). Spłycenie
oczodołów jest niejednokrotnie tak znacz-
ne, że powoduje zwichnięcia gałek ocznych.
Cechą charakterystyczną jest także hiperte-
loryzm i powiększone wejście do oczodołów
(5, 6). Wytrzeszcz, powodujący niedomykanie
szpary powiekowej może prowadzić do kera-
topatii ekspozycyjnej (obrzęki, owrzodzenia
rogówki). Zaburzenia budowy przewodów no-
sowo-łzowych mogą dodatkowo pogarszać ten
stan (1, 32). Obrzęk tarczy nerwu wzrokowe-
go, występujący u około 35% pacjentów, jest
skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Proces degeneracji postępuje, prowadząc do
zaniku nerwu wzrokowego, co stwierdza się u
około 10% pacjentów (25). Innymi opisywa-
nymi objawami są: ograniczenie pola widze-
nia, krótkowzroczność, astygmatyzm, osłabie-
nie ostrości wzroku, oczopląs, zezy rozbieżne,
ślepota (16, 18). Ograniczenie pola widzenia
jest zwykle jednym z pierwszych objawów za-
grożenia ślepotą (32). Rzadko spotykaną ano-
malią jest niedorozwój powiek (1).
Dla rysów twarzy charakterystyczne są:
skrócenie górnej wargi, zahamowanie wzro-
stu środkowego piętra twarzy (retrognacja),
wklęsły profil. W obrębie narządu żucia naj-
częściej obserwowanymi zaburzeniami są:
hipoplastyczna, wąska szczęka, zwężenie łu-
ków zębowych, podniebienie gotyckie, stło-
czenia i zaburzenia liczby zębów (hipodoncja
lub nadliczbowość), makrodoncja, wady z gru-
py zgryzów otwartych i przodozgryzów (7).
Występowanie rozszczepu podniebienia pier-
wotnego i/lub wtórnego nie jest cechą charak-
terystyczną zespołu.
352
2006, LIX, 5
Zespół Crouzona
W analizie cefalometrycznej obserwuje się:
skrócenie szczęki, retrognację (zmniejszenie
kąta SNA), wklęsły profil twarzy, zwiększo-
ną szerokość żuchwy (wymiar Go-Go), pra-
widłową długość gałęzi i podstawy żuchwy,
prawidłową wartość kąta żuchwy, kąt SNB w
granicach normy lub zmniejszony, zmniejszo-
ną szerokość twarzy (rozmiar Zy-Zy) (6,24).
Inni autorzy wskazują na zwiększenie długo-
ści gałęzi żuchwy (23, 24).
Wyniki badań stanu higieny jamy ustnej do-
konane w Wielkiej Brytanii są zaskakujące.
Higiena jamy ustnej, gorsza u pacjentów z
zespołem Crouzona, niż w grupie kontrolnej
(wyższe wskaźniki płytki, zapalenia dziąseł)
jest spowodowana stłoczeniami i trudnością z
oczyszczaniem zębów. Jednocześnie, wartości
PUW/PUWP są niższe niż w grupie kontrol-
nej. Wyniki te są tłumaczone regularnymi wi-
zytami kontrolnymi i większą świadomością
stomatologiczną pacjentów z
dysostosis cra-
niofacialis
(22).
Często opisywane są zaburzenia dotyczą-
ce drożności dróg oddechowych w zespole
Crouzona. Zwężenia górnych i dolnych dróg
oddechowych występują u około 40% pacjen-
tów. Spowodowane są one skróceniem pod-
stawy czaszki i szczęki, zwężeniem lub nawet
zarośnięciem nozdrzy, jam nosa i nosogardła.
Wymiary nosogardła (wysokość i głębokość)
oraz jamy nosa są zmniejszone. Zmiany te,
wraz z przerostem tkanki chłonnej nosogardła,
wymuszają ustny tor oddychania. Zwężenie
dróg oddechowych czasem wymaga wykona-
nia zabiegu tracheotomii (29). Często wystę-
pują bezdechy senne o różnym stopniu na-
silenia. Przypadki występowania chrzęstnego
mankietu w tchawicy są opisywane wyłącznie
u pacjentów z kraniosynostozami, w tym dyzo-
stozie czaszkowo-twarzowej. Mogą być ogra-
niczone do kilku łuków, a w najcięższych po-
staciach obejmować tchawicę, jej rozwidlenie
i oskrzela (5, 29). Nieleczone zwężenie dróg
oddechowych może prowadzić do powstania
serca płucnego (29).
W obrębie ucha środkowego spotykane są
deformacje różnego stopnia, najczęściej wy-
stępuje niedosłuch przewodzeniowy. U około
55% pacjentów obserwuje się zwężenie prze-
wodów słuchowych, u około 13 % pacjentów
są one niewykształcone. Pojawiające się wtór-
nie przewlekłe stany zapalne ucha środkowego
pogłębiają istniejące zaburzenia słuchu.
Innym spotykanym zaburzeniem towarzy-
szącym zespołowi Crouzona jest choroba
Meniera. Poza tym opisano przypadki braku
błony bębenkowej, ankylozy młoteczka, de-
formacji strzemiączka, błędnika i ucha środ-
kowego (16, 29).
W przeszłości, cechami różnicującymi ze-
spół Crouzona z innymi zespołami wad wro-
dzonych, m in. z zespołem
Aperta
, były prawi-
dłowo rozwinięte kończyny (2, 4). Klinicznie
zauważalne zaburzenia rozwojowe dłoni i stóp
są rzadko spotykane. Badania radiologiczne
wskazują jednak na występowanie niewiel-
kich, subklinicznych zmian, m. in. skrócenia
lub hipoplazji paliczków oraz zrostów między
kościami nadgarstka (4). Zmiany te nie mają
wpływu na powstawanie i dojrzewanie jąder
kostnienia w obrębie nadgarstka. Świadczy to
o możliwości właściwej oceny wieku kostne-
go u pacjentów z
dysostosis craniofacialis
na
podstawie zdjęć nadgarstka. Opóźnienie wie-
ku kostnego nie jest cechą charakterystyczną
zespołu.
Dla określenia ekspresji klinicznej, pod-
stawowe znaczenie mają zdjęcia rentgenow-
skie czaszki (ocena szwów, asymetrii, zabu-
rzeń kształtu kości). Tomografiakomputerowa
umożliwia ponadto ocenę mózgowia i innych
tkanek miękkich. W niemowlęctwie propono-
wane jest wykonywanie pomiarów kraniome-
trycznych na zdjęciach TK, zamiast na stan-
353
[ Pobierz całość w formacie PDF ]