Zaburzenia świadomości w medycynie ratunowej, ratownictwo
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaburzenia świadomości w med. rat
Podstawy neurofizjologii
¾
stan przytomności – zintegrowane działanie
elementów ośrodkowego układu nerwowego
9
twór siatkowaty - ośrodek oddechowy, ośrodek naczyniowo-
sercowy, aktywujący twór siatkowaty (RAS)
9
kora mózgowa – połączenie z RAS
Metabolizm OUN
Przepływ mózgowy
¾
glukoza i tlen – kluczowe znaczenie dla
funkcjonowania
¾
niskie rezerwy glukozy – konieczny stały dopływ z
krwią
¾
brak glukozy – 2-3 minuty
¾
brak glukozy i tlenu – 15 sekund
¾
umożliwia glukozy i tlenu do mózgu
¾
15-20% rzutu serca w spoczynku
¾
autoregulacja przepływu: mózgowe ciśnienie perfuzyjne=
średnie ciśnienie tętnicze – ciśnienie śródczaszkowe
¾
optimum- średnie ciśnienie tętnicze 60-160 mm Hg; poniżej 60
– niedokrwienie, powyżej 160 – obrzęk i encefalopatia
¾
zaburzenia autoregulacji
9
infekcja
9
uraz
9
przewlekłe nadciśnienie tętnicze
Ciśnienie śródczaszkowe
Przejściowe zaburzenia świadomości
¾
elementy stanowiące o objętości czaszki
9
mózg
9
płyn mózgowo-rdzeniowy
9
naczynia krwionośne
9
krew
¾
norma 6-13 mm Hg
¾
niewielkie zdolności kompensacyjne mózgu
¾
zaburzenia ze strony funkcjonowania struktur
śródczaszkowych – utrata świadomości
¾
3% zgłoszeń do lekarza
¾
częste
¾
stanowią przyczyny urazów
¾
objaw stanu zagrożenia życia
¾
pogłębiają inwalidztwo
1
Przyczyny zaburzeń świadomości -
zmniejszenie przepływu mózgowego
¾
hipoperfuzja mózgu
9
pochodzenia sercowego
8
zmniejszenie rzutu serca
–cężkie niedokrwienie serca
– stenoza aortalna
– kardiomiopatia przerostowa
– nadciśnienie płucne
8
zmniejszenie napełniania lewej komory
– zatorowość płucna
– śluzak serca
8
zaburzenia rytmu serca 14%
Przyczyny zaburzeń świadomości -
zmniejszenie przepływu mózgowego
¾
hipoperfuzja związana z odruchami
9
odruch wazowagalny 18%
9
odruchy sytuacyjne (kaszel, mikcja) 5%
9
nadwrażliwość zatoki szyjnej 1%
¾
hipotensja przy stojącej pozycji ciała 8%
¾
zlokalizowana choroba naczyń
9
przejściowe niedokrwienie podstawno-kręgowe
9
migrena tętnicy podstawnej
Przyczyny zaburzeń świadomości
Omdlenie
¾
padaczka 10%
¾
zaburzenia metaboliczne/leki 3%
9
hipoksemia
9
hipoglikemia
9
hiperwentylacja
9
pheochromacytoma
¾
nieznane 35%
¾
nagłe zmniejszenie przepływu mózgowego
połączone z utratą przytomności
Postępowanie z chorym nieprzytomnym
A-drogi oddechowe
¾
ocena wstępna - ABCDE
¾
resuscytacja
¾
ocena powtórna
¾
leczenie doraźne
¾
leczenie definitywne
¾
udrożnienie
¾
Glasgow <8 – intubacja dotchawicza
¾
zwiększone stężenie tlenu w powietrzu wdechowym
¾
odcinek szyjne kręgosłupa – podejrzenie
uszkodzenie u każdego splątanego po upadku
¾
poszukiwanie zewnętrznych oznak powyżej
obojczyka
¾
unieruchomienie
2
B-oddychanie
C-krążenie
¾
oddech poniżej 10/min – oddech wspomagany +
nalokson
¾
oddech powyżej 30/min – podejrzenie patologii w
obrębie klatki piersiowej
¾
niezbędne monitorowanie – pulsoksymetria
¾
zabezpieczenie dostępu dożylnego
¾
sprawdzenie poziomu glikemii
¾
sprawdzenie parametrów gazometrycznych
¾
monitorowanie
¾
cewnikowanie pęcherza moczowego
D-zaburzenia świadomości
E – oglądanie pacjenta rozebranego
¾
Skala Glasgow
¾
ocena symetrii i reakcji źrenic
¾
objawy oponowe
¾
wykluczenie stanów zagrażających życiu chorego –
hipoglikemia?,padaczka?,zatrucie?
¾
uwaga na hipotermię – pomiar temperatury
¾
zapobieganie wychłodzeniu podczas badania
¾
przeszukanie ubrania w celu poszukiwania leków,
kart informacyjnych
Ocena powtórna
Skala Glasgow – Jennet i Bond 1975
¾
wywiad od świadków zdarzenia
¾
badanie przedmiotowe „od stóp do głów”
¾
zwrócenie uwagi na:
9
stopień zaburzeń świadomości
9
ocenę czynności pnia mózgu
9
ogniskowe objawy neurologiczne
¾
jakościowa ocena poziomu świadomości
¾
suma punktów z trzech obszarów ocenianych
oddzielnie:
9
otwieranie oczu 1-4
9
odpowiedź słowna 1-5
9
odpowiedź ruchowa 1-6
¾
punktacja od 3 do 15
¾
poniżej 8 pkt – chory nieprzytomny
¾
powtarzanie oceny co 15 minut !
3
Najczęstsze metaboliczne przyczyny śpiączki
Ocena funkcji pnia mózgu
¾
przedawkowanie leków
¾
niedokrwienie/hipoksja
¾
hipoglikemia
¾
niewydolność serca
¾
niewydolność oddechowa
¾
przedawkowanie alkoholu
¾
rzadziej – niewydolność nerek, kwasica cukrzycowa,
niewydolność wątroby, hiponatremia, posocznica,
encefalopatia Wernickego, zatrucie CO
¾
źrenice – wielkość, kształt, reakcja na światło
¾
ruchy gałek ocznych
¾
odruch rogówkowy – złe rokowanie przy braku odruchu
¾
badanie bezdechu
Ruchy gałek ocznych
Zaburzenia oddechowe przy uszkodzeniu
pnia mózgu
¾
oddech prawidłowy – śpiączka metaboliczna
¾
oddech periodyczny (Cheyne’a-Stokesa) – niewydolność
serca, uszkodzenie wzgórza lub podwzgórza
¾
hiperwentylacja – śródmózgowie lub most
¾
oddech wolny, nieregularny – rdzeń
¾
oddech Kussmaula – kwasica metaboliczna
¾
odruch oczno-mózgowy o obserwacja ruchu gałek
podczas poruszania głową na boki
¾
wynik prawidłowy – ruch przeciwny do kierunku ruchu
głowy
¾
ruch gałek w jedną stronę – jednostronne uszkodzenie
pnia mózgu
¾
brak ruchu gałek – obustronne uszkodzenie pnia mózgu
¾
badanie przeciwwskazane przy podejrzeniu uszkodzenia
kręgosłupa szyjnego
Ogniskowe objawy neurologiczne
Objawy podrażnienia opon mózgowo-
rdzeniowych
¾
przeciwwskazane wykonywanie przy podejrzeniu
uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
¾
sztywność karku – mierna manifestacja przy
zaburzeniach świadomości
¾
objaw Kerniga
¾
objaw Brudzińskiego
¾
asymetria w napięciu mięśniowym, odruchach ścięgnistych,
odpowiedzi motorycznej bez cech uszkodzenia pnia – uszkodzenie
półkul
¾
w/w z objawami uszkodzenia pnia – umiejscowienie zmian w
tylnym dole czaszki
¾
badanie dna oka
9
tarcza zastoinowa – nadciśnienie śródczaszkowe
9
brak tarczy nie wyklucza nadciśnienia śródczaszkowego
9
wykluczenie krwawienia podpajęczynówkowego – krwiak?
9
wykluczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego
4
Przyczyny śpiączki i sztywności karki
Badania dodatkowe
¾
bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
¾
zapalenie mózgu
¾
krwawienie podpajęczynówkowe
¾
krwawienie mózgowe
¾
malaria
¾
tomografia komputerowa TK
9
podstawowe badanie u chorych nieprzytomnych
9
większa czułość z kontrastem
9
konieczna asysta zespołu reanimacyjnego
9
wskazany bezruch pacjenta
¾
rezonans magnetyczny RM
9
większa dokładność
9
uwidacznia zmiany zapalne
9
ograniczenia –
8
badanie długotrwałe
8
specyficzna budowa aparatu do znieczulenia
Badania dodatkowe
Postępowanie doraźne
¾
nakłucie lędźwiowe
9
po wykonaniu TK
9
wskazane u chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym w
wywiadzie
9
TK w normie nie zwalnia z wykonania nakłucia
¾
podtrzymywanie metabolizmu komórek mózgowych
9
dopływ tlenu i glukozy
¾
podtrzymywanie przepływu mózgowego
9
ciśnienie tętnicze
9
ciśnienie śródczaszkowe
Podtrzymywanie ciśnienia śródczaszkowego
ICP
¾
PaCO
2
9
wzrost – rozszerzenie naczyń, wzrost ICP
9
spadek (hiperwentylacja) – zmniejszenie przepływu ,
niedokrwienie OUN
¾
unikanie przewodnienia i płynów hiperosmotycznych
¾
diuretyki
¾
kortykosteroidy ? (deksametazon)
¾
leki przeciwpadaczkowe (diazepam)
¾
kontrola temperatury
Stan padaczkowy
¾
stan zagrożenia życia
¾
występowanie napadów padaczkowych jeden po drugim
w czasie dłuższym niż 30 min bez powrotu świadomości
między napadami
¾
możliwość wystąpienia u chorych i dotychczas zdrowych
osób
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]