Zaburzenia Karmienia, Pediatria
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaburzenia karmienia u dzieci
s: "
, ci:
);',
,
-:
"~
'~~~
;
<;,:~,
"
.,
Feeding disorders in children
Anna Rybak, Piotr Socha, Anna Stolarczyk, Violetta Wikiełł, Jerzy Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut .Pornnik - Centrum Zdrowia Dziecka"
Streszczenie
Zaburzenia karmienia u dzieci to złożony problem, wy-
magający wielodyscyplinarnego podejścia diagnostycz-
nego. Etiologia zaburzeń karmienia u dzieci jest różno-
rodna, przy czym często spotykamy się z nakładaniem
się choroby organicznej (podstawowej) na zaburzenia
zachowania związane z karmieniem. Z tego względu
pacjent powinien być oceniony każdorazowo przez die-
tetyka, psychologa, logopedę'oraz lekarza pediatrę.
Jedynie holistyczne podejście do pacjenta zaowocuje
zastosowaniem optymalnego doboru preparatów ży-
wieniowych, leczenia farmakologicznego czy chirur-
gicznego, a także odpowiedniej opieki psychologicznej.
Abstract
Feeding disorders in children are a complex problem
that require a broad diagnostic approach. The etiology
of feeding disorders is diverse and most often organie
disease or basic neurological disorders appear together
with behavioral issues. Every patient should be asses-
sed by a nutritionist, psychologisto speech pathole-
gist, pediatrician and occupational therapist. This way
of a complex medical approach will result in an optimal
nutritional, pharmacological and osychological care.
SŁOWA KLUCZOWE:
'i
ZABURZENIA
,NIEDOŻYWIENIE
~ I(LASYFII(ACJA
KEY WORDS:
FEEDING DISORDERS
FAILURE
=o
T~R:VE
CLASSIFICATION
TERAPIA BEHAWIORALNA
6EHAVIORAL
THERAPY
Wstęp
Zaburzenia karmienia to temat szeroki i multidy-
scyplinarny. W odróżnieniu od zaburzeń odżywiania
(eating
disorders), tj. jadłowstrętu psychicznego i bu-
limii, które odnoszą się do zachowań wynikających
ze świadomej decyzji o ograniczaniu się w przyjmo-
waniu pokarmów i dotyczących głównie młodzieży
wwieku dojrzewania i pacjentów dorosłych, zaburze-
nia karmienia
(feeding disorders)
dotyczą niemowląt
i
małych dzieci wymagających karmienia. tj. poda-
wania posiłku przez rodziców lub opiekunów i odno-
szą się do sytuacji, kiedy niemowlę lub małe dziecko
odmawia przyjmowania pokarmu, jest niezdolne
do jedzenia lub ma trudności w jedzeniu. Problem
zaburzeń karmienia u dzieci jest niezwykle złożony,
choćby ze względu najego różnorodną etiologię. Jego
wstępne rozpoznanie leży Jednak
\V
zasięgu każdego
pediatry i lekarza medycyny rodzinnej, monitorują-
cego regularnie stan odżywienia pacjentów. W zna-
czącej większości. problem ten dotyczy niemowląt
i małych dzieci. Ocenia się. że
"Y
zależności od opra-
cowania) 25-40c~ ogółu pacjentów do 3. r.z. zgłasza się
do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wlaśnie
z powodu problemów z karmieniem, głównie z po-
wodów kolki. wymiotów, zbyt wolnego karmienia czy
odmąwiania przyjmowania pokarmów'. Dla porów-
nania. problem ten dotyczy ponad
80
C7
c
pacjentów
z zaburzeniami neurologicznymi.
Część problemów z karmieniem jest zjawiskiem
przemijającym. jednakże istnieje duża grupa zabu-
802
STANDARDY MEDYCWE, PEDIATRIA'
2009
l
T. 6
!
802-815
" ';, ;'v'.
S
t
a n
C.
a
rdy.
p
i/pediatria
I(ARMIENIA
• anomalie jamy nosowo-gardłowej:
- atrezja nozdrzy tylnych
- rozczep wargi i/lub podniebienia
- sekwencja Pierre-Rabin
- przerost języka (macroglossia)
- zbyt krótkie wędzidełko języka (ankyloglossia)
• anomalie krtani i tchawicy:
- rozszczep krtani
- torbiel krtani
- podgłośniowe zwężenie krtani
- rozmiękanie krtani i/lub tchawicy (laryngo-tracheomalacia)
• anomalie przełyku:
- przetoka tchawiczo-przełykowa
- wrodzona niedrożność przełyku
- wrodzone/nabyte zwężenie przełyku
- ring naczyniowy.
ZABURZENIA NEUROLOGICZNE
• mózgowe porażenie dziecięce
• malformacja Arnolda-Chiariego
• rozszczep kręgosłupa i przepuklina oponowo-rdzeniowa
• dysautonomia rodzinna (zaburzenia układu wegetatywnego)
• dystrofie mięśniowe i miopatie
• zespół M6biusa
• wrodzona dystrofia miotoniczna
• miastenia gratis
• dystrofia oczno-gardłowa.
· ZABURZENIA ZACHOWANIA
• anoreksja dziecięca (6. m.ż.-3. r.ż. dziecka)
• brak odpowiedniej stymulacji
• dysfunkcyjna interakcja rodzic/opiekun-dziecko
• sensoryczne awersje pokarmowe
• problemy emocjonalne (fobie, depresja, pourazowe zaburze-
nia karmienia).
świadczyć o zaburzonym procesie
cka.
Zdrowe niemowlę, urodzone o czasie,
w ciągu 20-30 minut zostać efektywnie
bez stresu zarówno dla niego, jak i karmiącego.
kuje się, że okres między początkiem jednego
mienia, a początkiem następn~go powinien
przynajmniej 2-3 godziny. Jest to niezwykle
gdyż odpowiednie przerwy między kolejnymi
mieniami "uczą" niemowlę rozpoznawania
głodu i sytości, co jest w dalszej kolejności nl.~Z[)eG
Klasyfikacja zaburzeń karmienia
Ze względu na różnorodną etiologię, w pl:srr.Llelnm~:J
ctwie istnieje wiele klasyfikacji zaburzeń
u dzieci. Najprostszy i zarazem najbardziej
n'" •••.;1~_
rzysty podział wychodzi od choroby
widłowości strukturalne górnego odcinka
nr:~p~l7IWłl
poltarmowego, zaburzenia neurologiczne, zaburz~~
behawioralne, choroby układu krążenia i układulld-
dechowego oraz zaburzenia metaboliczne (TabelaL).
Niezależnie od przyczyny pacjent powinien być
Ito:
czony opieką zespołu terapeutycznego obejmująago
dietetyka, psychologa, logopedę i pediatrę.
Zaburzenia karmienia, w których u podstawy
~ą
choroby neurologiczne, stanowią jedną z większjeh
grup. Przyczyną zaburzeń w tej grupie chorych naj-
częściej jest dysfagia - w literaturze możemy zaa-
leźć dane mówiące o tym, że nawet 99% pacjenów
z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPDz) i/fub
upośledzonym rozwojem umysłowym (IQ <55) maże
cierpieć na dysfagię-. Wielu pacjentów z MPDz
rzy
upośledzeniem umysłowym o różnej etiologii,
oprśez
swojej choroby podstawowej, ma wiele innych preb-
lemów zdrowotnych. Dysfagia, zaburzenia
1'Ylf,tr\rU-'T-
• dziedziczna nietolerancja fruktozy
• zaburzenia cyklu mocznikowego
• kwasice organiczne.
rzeń karmienia, która wymaga szerszej diagnostyki.
i leczenia.
W praktyce klinicznej należy uwzględnić kilka
elementów w trakcie oceny zaburzeń karmienia: jak
problem jest manifestowany, czy pacjent ma rozpo-
znaną chorobę podstawową, czy problem wiąże się
ze spadkiem masy ciała lub zaburzeniem rozwoju,
jaka atmosfera panuje w otoczeniu dziecka podczas
karmienia, jak długo trwa jedno karmienie, jak za-
chowują się rodzice (kontakt wzrokowy, pochwały,
wzajemna komunikacja, dotyk, negatywne interak-
cje, straszenie, przekupstwo). Tak naprawdę, posi-
c.
.ne w ustno-gardłowej i przełykowej fazie ~~'''""''''''''
anomalie anatomiczne (np. rozszczep podniebienia);
gastropareza (opóźnione opróżnianie żołądka),
fiuks żołądkowo-przełykowy to tylko część
nrlrllTll~"r.••
mów współwystępujących z zaburzeniami
H<::u. ••
av.,..
gicznymi.
W grupie pacjentów z zaburzeniami
nymi są również dzieci po urazach
układu nerwowego, z dysfunkcją nerwów
("7;łSZ:tO~
wych, dystrofią mięśniową, lekooporną pa.C1aC2JI;'l{l.
804
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA. 2009 • T. 6 • 802-815
grupie zbilansowanie odpowiednio większego zapo-
trzebowania kalorycznego (m.in. w chorobach z kom-
ponentą spastyczności).
Ze względu na częste w tej grupie chorych zabu-
rzenia motoryki, często w diecie należy uwzględnić
odpowiednią ilość błonnika i płynów. Należy jednak
wziąć pod uwagę, że opieka nad pacjentem nieru-
chomym, z nadwagą, będzie znacznie utrudniona
i rodzić może kolejne komplikacje.
Grupa zaburzeń zachowania związanych z kar-
mieniem jest najbardziej zróżnicowana. Przez pierw-
sze 2-3 miesiące życia noworodek, a następnie nie-
mowlę, przystosowuje się do środowiska i otoczenia,
reguluje okresy snu i czuwani~, adaptuje się do sche-
matu karmienia oraz przywiązuje się emocjonalnie
do swoich opiekunów. 4-6. miesiąc to okres gotowości
niemowlęcia do przejścia na nowy sposób karmienia
i nowe pokarmy. Tak jak w rozwoju psychorucho-
wym ważne są tzw. "kamienie milowe", czyli osiąga-
ne przez dziecko określone umiejętności nabywane
w określonych okresach życia, tak samo w procesie
rozwoju karmienia istnieją pewne zdolności, które
dziecko powinno posiąść w konkretnym wieku, a za-
kłócenia w tych krytycznych okresach mogą póź-
niej skutkować zaburzeniami karmienia
(Tabela
2.).
Przykładem może tu być nabywanie umiejętności
gryzienia. Brak lub ograniczenie wprowadzenia sta-
łych pokarmów w jednym z "krytycznych okresów"
(dla rozwoju gryzienia oznacza to 6-8. m.ż.), może
skutkować odmową próbowania lub nawet wymiota-
mi przy próbie podania twardych pokarmów.
Innym przykładem może być akceptacja nowych
smaków. Substancje smakowe z diety matki przeno-
szone są do płynu owodniowego. Wykazano, że dzie-
ci, których matki miały zróżnicowaną dietę podczas
ciąży, chętniej akceptowały nowe smaki w okresie
odstawiania od
piersi".
Podobnie pokarm kobiecy
zawiera kombinacje smaków, odpowiadające spo-
żYWanym przez matkę pokarmom, które niemowlę
wyczuwa, reagując zmianami zachowania. Wszystkie
niemowlęta preferują smak słodki, natomiast unika-
ją gorzkiego, dlatego też wczesne doznania smakowe
mogą wpłynąć na lepszą akceptację w przyszłości po-
karmów o różnych walorach smakowych. Rozszerza-
nie diety o nowe smaki przypada na 4-6. m.ż. dziecka
i, tak jak w przypadku rozwoju umiejętności gry-
zienia, opóźnione wprowadzanie soków, przecierów
owocowych czy zupek może skutkować niechęcią
dziecka do nowych produktów.
Jedną z łagodnych form zaburzeń
stępującą u 3-10% dzieci, jest unikanie OKre~aOllV(:';~
pokarmów z powodu smaku, stanu rO:ldl~otmienia
pokarmu (tekstury), wyglądu czy zapachu.
ciej jest to zaburzenie przejściowe, niewymagąją-
ce żadnych interwencji+, U niektórych pacjentów
- w tym przypadku częściej dotyczy to pacjentów
z opóźnionym rozwojem umysłowym - zaburzenie
może przyjmować skrajną formę pod postacią ograni-
czania przyjmowania większości pokarmów i wyma-
gać dłuższej hospitalizacji oraz terapii behawioralnej
z udziałem multidyscyplinarnego zespołu".
Niemowlęta, które z różnych przyczyn nie były
karmione doustnie (np. z powodu przejściowego cał-
kowitego żywienia pozajelitowego lub żywienia przez
sondę nosowo-żołądkową) mogą mieć potem trud-
ności w przestawieniu na żywienie drogą naturalną
i wytworzeniu nawyku nowego sposobu karmienia.
Dzieci te często cierpią na zespół nadwrażliwości
jamy ustnej, z którym można uporać się dzięki od-
powiednim ćwiczeniom logopedycznym.
Oddzielnym zagadnieniem jest dysfunkcja w re-
lacji rodzic/opiekun-dziecko (nazywane również za-
burzeniami karmienia związanymi z brakiem więzi).
Przyczyny zaburzeń karmienia na tym tle wynikają
z następujących nieprawidłowości:
• rodzice są surowi, "sztywni" i mają swój własny
plan na to,jak dziecko powinno jeść i rosnąć; pod-
ważają zdolność dziecka do określania swojego
zapotrzebowania, jednocześnie wpływają nega-
tywnie na rozwój psychosocjalny dziecka;
• rodzice są chaotyczni, prowadzą nieprzemyślaną,
nieodpowiednią dietę lub nie dają dziecku odpo-
wiedniego wsparcia, struktury i możliwości nauki
różnorodności pokarmów i tzw. wzorców zacho-
wań związanych z jedzeniem (np. siedzenie razem
przy stole podczas posiłków);
• zaburzeń zachowania rodziców, które wynikają
z ich ograniczeń psychosocjalnych lub/i zaburzeń
psychiatrycznych;
• posiłki są nieprawidłowo zbilansowane pod
względem energetycznym, odżywczym lub nie-
odpowiedniej konsystencji w stosunku do wieku
dziecka lub jego możliwości (np. stanu neurolo-
gicznego);
• część socjalna związana z karmieniem jest nie-
prawidłowa: zbyt duża kontrola albo przeciwnie -
brak odpowiedniego wsparcia ze strony rodziców;
• ograniczone są zdolności poznawcze rodziców.
,-------------------------------------------
;:.lVww.standardy.pllpediatria
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA.
2009 • T, 6 • 802-815
805
1.
rn.ż.
Wymaga podtrzymywania
główki.
Ma nieskoordynowane ruchy
kończyn.
Coraz sprawniej unosi główkę,
kontrolująć jej ruchy
Odruchowo wkłada do ust ręce
i zabawki.
Siedzi podtrzymywane.
Leżąc na brzuszku, unosi się na
wyprostowanych ramionach.
Wykształcony zostaje sposób oddychania dostosowany do odruchów ssania i
DOłVIt:;ihlll
podczas karmienia piersią lub butelką.
2-4.
m.i.
W czasie ssania porusza językiem do przodu i do tyłu.
Odruchowo szuka pokarmu.
Kiedy jest nasycone, przestaje ssać.
Czasami zasypia w trakcie karmienia.
Może wypychać jedzenie z buzi za pomocą języka.
Połykając, używa języka do przesuwania pokarmu do przodu i do tyłu.
Otwiera usta przy zbliżaniu łyżki.
Sięga w kierunku łyżeczki (w razie głodu).
Trzyma pokarm w ustach.
Pozycja bardziej pionowa.
Uczy się utrzymywać papkowate pokarmy w ustach
(posiłki gęste, papkowate, karmienie łyżeczką).
Obie rączki trzyma na butelce, preferuje karmienie przez rodziców.
Siedzi samodzielnie.
Umie podnosić i trzymać małe
przedmioty w rączce.
Przechyla się w kierunku jedze-
nia lub łyżeczki.
Pełza przy pomocy rąk i kolan,
obraca górną część ciała przy
zmianie pozycji z siedzącej do
pełzania.
6-8.
m.ż.
Schyla główkę i naciska górną wargę, aby zebrać pokarm z łyżki.
Stara się rączką zgarniać pokarm w swoją stronę - do piąstki.
Umie przełożyć jedzenie z jednej rączki do drugiej.
Potrafi pić z kubeczka trzymanego przez karmiącego.
Samodzielnie, zje np. sucharek, biszkopt.
Je przekąski bez wzbudzania odruchu wymiotnego.
Wkłada palce do ust.
Je pokarmy z drobnymi grudkami.
Pije z kubeczka, żuje pojedyncze pokarmy,
potrafi jeść palcem.
Uczy się używać języka do przesuwania pokarmu w buzi, żeby go rozdrobnić.
Zaczyna używać języka i szczęki do rozdrabniania pokarmu.
W czasie jedzenia bawi się łyżką, ale nie używa jej jeszcze do samodzielnego jedzenia,
Umie utrzymać małe kawałki jedzenia między palcem wskazującym a kciukiem.
Trzyma łyżeczkę całą dłonią.
Trzyma kubek obiema rączkami.
Pije nieprzerwanie z 4-5 połknięciami.
Samo trzyma butelkę.
Pije przez słomkę.
Potrafi samo jeść rączką.
Coraz sprawniej żuje.
Zanurza łyżkę w jedzeniu.
Chce samo jeść łyżką.
Gryzie pokarmy o różnej konsystencji.
Sprawnie przeżuwa i połyka jedzenie.
Uczy się używać widelca, coraz sprawniej używa łyżki.
Potrafi utrzymać kubeczek w jednej rączce i umiejętnie go odstawić.
Potrafi jeść pokarmy o różnej konsystencji, umie gryźć zarówno miękkie, jak i twarde,
a także chrupiące kawałki jedzenia zanim skończy 2 lata.
8-10.
m.ż.
Uczy się raczkować.
Próbuje podciągać się do pozy-
cji stojącej.
Podciąga się do pozycji stojącej.
Stoi samo.
Stawia pierwsze kroki.
10-11.
m.ż,
Pewnie chodzi.
Biega.
11-12.
rn.ż.
Należy podkreślić, że 80% pacjentów z zaburze-
niami karmienia ma komponentę zaburzeń na tle
behawioralnym. Zaburzenia zachowania związane
z karmieniem można sklasyfikować dodatkowo
jako:
• ograniczone przyjmowanie posiłków (ang.
restric-
tive eating),
charakteryzujące się słabym apety-
tern, prawidłowym stanem odżywienia,
nr7Vlml:J-
waniem małych ilości pokarmów;
• selektywne jedzenie, czyli niewielka ilość
towanych pokarmów, ekstremalna WJrbr'eono;sl.:ł
• odmawianie jedzenia (ang.
food refusal) -
dyczna, funkcjonalna dysfagia, czasami
wymioty;
806
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA.
2009 • T. 6 • 802-815
• fobia związana z przyjmowaniem posiłków - pole-
ga na unikaniu jedzenia, funkcjonalnej dysfagii,
prowokowanych wymiotach;
• niewłaściwa w stosunku do wieku konsystencja
pokarmu - dziecko toleruje wyłącznie pokarmy
płynne lub papkowate, ale przyjmuje różnorodne
posiłki;
• picky eating,
czyli przyjmowanie ograniczonej
liczby pokarmów i rodzajów pokarmów, z dużym
przywiązaniem do jakości i odpowiedniej prezen-
tacji posiłków.
W zależności od choroby podstawowej możemy
mieć do czynienia z różnymi, specyficznymi zabu-
rzeniami zachowania związanymi z karmieniem.
Na przykład u dzieci z zaburzeniami autystyczny-
mi najczęściej występuje pica, (zjadanie niejadal-
nych przedmiotów i substancji), przejadanie się
lub zachowania anorektyczne, całkowita odmowa
Spożywania posiłków, niespotykane preferencje
smakowe lub ograniczenia pokarmów, odmowa sa-
modzielnego jedzenia, nadmierne picie, przywią-
zanie do ściśle określonych marek spożywanych
produktów. Zachowania te są rozpoznawane już w L
r.ż. dziecka.
Najczęstszą przyczyną zaburzeń karmienia
u dzieci cierpiących na choroby układu krążenia
i/lub układu oddechowego jest zaburzenie koordy-
nacji ssania, połykania i oddychania w trakcie jedze-
nia. Dzieci te szybciej się męczą w trakcie jedzenia,
w związku z tym krócej trwa sam posiłek i otrzymują
mniej kalorii i płynów. Ta grupa pacjentów cierpi
przede wszystkim z powodu zaburzeń wzrastania.
Jest to konsekwencja zwiększonego zapotrzebowania
energetycznego, przy ograniczonych możliwościach
przyjmowania pokarmów oraz nieefektywnym wy-
korzystaniu składników odżywczych (z powodu kwa-
sicy, hipoksji, nadciśnienia płucnego). Największą
grupę wśród tych chorych stanowią pacjenci z wro-
dzonymi wadami serca.
Ostatnia grupa to choroby i zaburzenia metabo-
liczne. Mogą one powodować z jednej strony zabu-
rzenie rozwoju dziecka, z drugiej - ograniczenie sto-
sowania zwykłej diety i konieczność wprowadzenia
diet eliminacyjnych. Dzieci z zaburzeniami meta-
bolicznymi częściej wymagają żywienia enteralnego
w początkowym okresie życia, w celu utrzymania
stabilności metabolicznej, glikemicznej, odżywienia
oraz prewencji deficytu witamin
i
minerałów. Za-
burzenia karmienia w tej grupie nie wynikają za-
Diagnostyka i leczenie zaburzeń karmienia
Zaburzenia karmienia w znaczącej większości mają
mieszaną etiologię. Z tego względu w diagnostyce
musi wziąć udział zespół terapeutyczny, w skład
którego wchodzi dietetyk, psycholog, logopeda, te-
rapeuta zajęciowy oraz lekarz (pediatra, gastrolog).
Ideą takiego zespołowego postępowania jest z jednej
strony szerokie, kompleksowe podejście diagnostycz-
ne do problemu, a z drugiej wytworzenie wspólnej
filozofii holistycznego traktowania i leczenia dziecka
z zaburzeniami karmienia.
Diagnostykę, niemowląt i małych dzieci rozpo-
czynamy od dokładnego zebrania wywiadu. Wywiad
z rodzicami lub opiekunami pacjenta warto zacząć
od pytania o ich oczekiwania i cel wizyty, a także
o to, co jest ich zdaniem przyczyną zaistniałych prob- '
lemów. Pornaga to w znacznym stopniu zyskać za-
ufanie rodziców, a nierzadko również może nasunąć
wstępne rozpoznanie. Warto dokładnie przeanalizo-
wać dotychczasową dostępną dokumentację medycz-
ną, zebrać wywiad od lekarza podstawowej opieki
medycznej, rodziców i od innych opiekunów dziecka.
Duże znaczenie ma wywiad prenatalny, informacje
dotyczące porodu oraz okresu noworodkowego. W na-
stępnym etapie należy zwrócić uwagę na aktualne
problemy medyczne, ze szczególnym uwzględnie-,
niem takich zaburzeń, jak: ulewania, wymioty, wzdę-
cia brzuszka, zaparcia, alergie pokarmowe, nawra-
cające zapalenie płuc, aspiracje, stridor, chrapanie
czy specyficzne awersje pokarmowe. W wywiadzie
trzeba też uwzględnić historię medyczną pacjenta:
przebyte operacje i zabiegi, inne towarzyszące cho-
roby, prowadzone terapie zajęciowe czy rehabilitację·
Zawsze należy wypytać o aktualnie przyjmowane
leki. Każdy z członków zespołu terapeutycznego
winien uczestniczyć w wywiadzie i uzupełniać
pytaniami z własnej dziedziny koniecznymi do
nej oceny pacjenta.
Już podczas prowadzenia wywiadu m,ed'vc,m~~goł
należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości mc)gGlI~""
mieć istotny wpływ na właściwy proces
choruchowego dziecka, temperament i
dziecka w nowym otoczeniu czy
L.C,"""'"''
zabawkami.
zwyczaj z anomalii strukturalnych, ale są
do uszkodzenia neurologicznego
6.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]