Znaczenie badań elektrofizjologicznych w ocenie..., choroby nerwowo-mięśniowe
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ISSN 1734–5251
www.neuroedu.pl
OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN
www.ptneuro.pl
Znaczenie badań
elektrofizjologicznych w diagnostyce
schorzeń ośrodkowego
i obwodowego układu nerwowego
Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
STRESZCZENIE
Dokonano przeglądu badań elektrofizjologicznych stosowanych
we współczesnej diagnostyce neurologicznej. W pierwszej czę-
ści artykułu omówiono podstawowe zagadnienia związane z elek-
troencefalografią, polisomnografią, wideometrią oraz potencjała-
mi wywołanymi. Część druga jest poświęcona badaniom neuro-
i elektromiograficznym. Zwrócono uwagę na najczęściej spotyka-
ne nieprawidłowości w badaniach neurofizjologicznych, odnosząc
je do patologii ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego
oraz mięśni.
Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (4): 174–180
Słowa kluczowe: badania elektrofizjologiczne, ośrodkowy
układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, układ
autonomiczny
względu na powtarzalność i możliwość porówny-
wania badań elektrofizjologicznych stosuje się je
nie tylko w postępowaniu diagnostycznym, ale tak-
że w monitorowaniu przebiegu schorzenia i dyna-
micznej ocenie skuteczności leczenia.
Elektroencefalografia
(EEG,
electroencephalo-
graphy
) jest metodą umożliwiającą zapis i analizę
bioelektrycznej czynności mózgu przy użyciu
elektrod powierzchniowych, rozmieszczonych na
skórze głowy, najczęściej według międzynarodo-
wego, standardowego systemu „10–20”. Rutyno-
wy zapis wykonuje się w spoczynku i zwykle uzu-
pełnia próbami aktywacyjnymi (hiperwentylacją,
fotostymulacją przy użyciu lampy stroboskopowej,
a w wybranych przypadkach — także zapisem po
wymuszonej bezsenności), które służą zwiększe-
niu czułości badania i ujawnieniu nieprawidło-
wych zjawisk bioelektrycznych. W analizie zapisu
uwzględnia się: częstotliwość czynności podstawo-
wej, jej amplitudę, symetrię i synchroniczność
(zgodność amplitudy i częstotliwości zapisu z obu
półkul), a także obecność zjawisk patologicznych,
ich nasilenie, topografię oraz charakter występo-
wania (ciągły lub napadowy) [1].
Obecnie EEG stosuje się głównie w diagnostyce
padaczki. Obecność wyładowań napadowych uła-
twia różnicowanie napadów padaczkowych z in-
nymi zaburzeniami napadowymi oraz rozpoznanie
określonego typu napadów lub zespołu padaczko-
wego (np. hipsarytmii w zespole Westa, zespołów
iglica–fala o częstotliwości 3 Hz w napadach nie-
świadomości), istotne przy doborze leku przeciw-
drgawkowego. Stwierdzenie czynności napadowej
Elektrofizjologiczna diagnostyka ośrodkowego
układu nerwowego; elektroencefalografia,
polisomnografia i potencjały wywołane
Badania neuroelektrofizjologiczne odgrywają
istotną rolę w diagnostyce schorzeń układu ner-
wowego. Obok funkcjonalnych badań obrazowych
umożliwiają nieinwazyjną ocenę czynności ukła-
du nerwowego, poprzez rejestrację oraz obiektywną
i wymierną analizę zjawisk bioelektrycznych. Ze
Adres do korespondencji:
dr med. Magdalena Koszewicz
Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
tel.: 07 1 734 31 00, faks: 071 734 31 09
e-mail: magda.koszewicz@onet.pl
Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 4, 174–180
Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.
Copyright © 2008 Via Medica
174
www.ppn.viamedica.pl
Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan,
Badania elektrofizjologiczne w diagnostyce schorzeń OUN i obwodowego układu nerwowego
w EEG stanowi także podstawę rozpoznania nie-
drgawkowego stanu padaczkowego [2, 3].
Inne zastosowanie EEG w praktyce klinicznej to
rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu neuro-
infekcji. Zapalenia mózgu o etiologii wirusowej lub
bakteryjnej objawiają się niespecyficznymi zmia-
nami zapisu EEG w postaci zaburzonej czynności
podstawowej i wyładowań napadowych; normali-
zacja zapisu EEG, obok poprawy stanu kliniczne-
go pacjenta i laboratoryjnych wykładników stanu
zapalnego, stanowi istotny miernik skuteczności le-
czenia [4]. Niektóre schorzenia ośrodkowego ukła-
du nerwowego (OUN) o etiologii zapalno-zwyrod-
nieniowej (podostre stwardniające zapalenie móz-
gu [SSPE,
subacute sclerosing panencephalitis
], cho-
robę Creutzfeldta-Jacoba) cechuje charakterystycz-
ny zapis EEG (regularne, synchroniczne wyłado-
wania fal ostrych na tle spowolnienia i obniżonej
amplitudy czynności podstawowej), ulegający stop-
niowej dezorganizacji w miarę postępu choroby [5].
Analizę zapisu EEG wykorzystuje się również
w charakterystyce pourazowych lub toksycznych
uszkodzeń OUN.
Nowoczesne techniki elektroencefalograficzne
obejmują między innymi monitorowanie EEG za po-
mocą 24-godzinnej rejestracji zapisu oraz wideome-
trię (równoczesną rejestrację zapisu EEG i obrazu
pacjenta za pomocą kamery wideo). Metody te wy-
kazują szczególną przydatność w diagnostyce różni-
cowej napadów padaczkowych oraz w monitorowa-
niu częstości i przebiegu napadów w celu oceny sku-
teczności ich leczenia (zwłaszcza w przypadku po-
dejrzenia tzw. padaczki lekoopornej) [2].
Ilościowa analiza EEG (QEEG,
quantitative EEG
)
opiera się na matematycznym przetworzeniu kom-
puterowego zapisu EEG na parametry numerycz-
ne, które mogą być przedstawione w formie tabeli
liczbowej, wielowymiarowego wykresu lub mapy.
Techniki QEEG są wykorzystywane do precyzyj-
nej lokalizacji ogniska padaczkorodnego (zwłasz-
cza w przypadku planowania leczenia operacyjne-
go), w monitorowaniu czynności bioelektrycznej
mózgu u chorych w stanie śpiączki oraz w charak-
terystyce zaburzeń poznawczych w przebiegu scho-
rzeń OUN, głównie o podłożu zwyrodnieniowym
(zespoły otępienne) [6, 7].
W zasadzie EEG jest badaniem nieinwazyjnym,
jednak w niektórych przypadkach (głównie u cho-
rych z padaczką wymagających leczenia operacyj-
nego) zapis może być rejestrowany za pomocą elek-
trod śródczaszkowych (np. nosowo-gardłowej, kli-
nowej, bębenkowej), a także bezpośrednio z po-
wierzchni kory mózgowej (elektrokortykografia) [8].
W celu osiągnięcia większej czułości nowoczesne
techniki elektrofizjologiczne są łączone z badania-
mi obrazowymi, na przykład poprzez nakładanie
mapy powstającej na podstawie badania QEEG na
obraz struktur mózgowia uzyskany w badaniu re-
zonansu magnetycznego (MRI,
magnetic resonan-
ce imaging
) lub uaktywnianie czynnościowego MRI
(fMRI,
functional magnetic resonance imaging
)
przez określone elementy napadowe rejestrowane
podczas długotrwałego monitorowania EEG [9].
Polisomnografia stanowi główną metodę bada-
nia snu. Polega na równoczesnej rejestracji EEG,
EKG, napięcia mięśni (za pomocą elektrod po-
wierzchniowych umieszczanych na podbródku
i kończynach), ruchów gałek ocznych (za pomocą
elektrod umieszczonych przy zewnętrznych brze-
gach oczodołów) i pulsoksymetrii, z monitorowa-
niem pacjenta za pomocą kamery wideo wrażliwej
na podczerwień. Niekiedy także rejestruje się ru-
chy krtani (za pomocą mikrofonu). Polisomnogra-
fia umożliwia ocenę poszczególnych stadiów i cy-
kli snu (tzw. architektury snu) i przedstawienie ich
w postaci hipnogramu. Służy także do rejestracji
zaburzeń przysennych i śródsennych: bezdechu,
napadów padaczkowych, periodycznych ruchów
kończyn, katapleksji. Wykorzystuje się ją przede
wszystkim do diagnostyki różnicowej zaburzeń
snu, takich jak: zespół bezdechu śródsennego, nar-
kolepsja, zespół niespokojnych nóg [10].
Potencjały wywołane (EP,
evoked potentials
)
to badanie wykorzystujące zmiany czynności bio-
elektrycznej OUN pod wpływem działania bodź-
ca o określonej modalności. Bodziec ten jest po-
wtarzany wielokrotnie, a przy użyciu aparatury
wzmacniającej i uśredniającej można wyselekcjo-
nować sumaryczną odpowiedź z szumu tła spon-
tanicznej czynności bioelektrycznej oraz zareje-
strować ją w postaci charakterystycznej krzywej
za pomocą elektrod, umieszczonych między in-
nymi na powierzchni czaszki. Analiza odpowie-
dzi wywołanej obejmuje identyfikację jej poszcze-
gólnych składowych (odpowiadających struktu-
rom OUN, w których są generowane), pomiar la-
tencji (czasu między zadziałaniem bodźca a od-
powiedzią) i amplitudy [11, 12]. Zmiany parame-
trów odpowiedzi wywołanych stanowią czuły
wskaźnik subklinicznego uszkodzenia struktur
układu nerwowego w przebiegu różnych schorzeń,
nie są natomiast specyficzne dla ich etiologii. Roz-
powszechnienie badań obrazowych, zwłaszcza
MRI, znacznie ograniczyło rolę EP w diagnostyce
topograficznej uszkodzeń ośrodkowego układu
nerwowego. Wykazano jednak, że parametry od-
www.ppn.viamedica.pl
175
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 4
powiedzi wywołanych i dynamika ich zmian bar-
dziej odpowiadają klinicznemu przebiegowi scho-
rzenia niż wyniki badań neuroobrazowych [13].
W badaniu wzrokowych potencjałów wywoła-
nych (VEP,
visual evoked potential
) bodźcami sty-
mulującymi są zmiany w polu widzenia badanego
(wzór odwracalnej szachownicy lub błyski świetl-
ne), a odpowiedź jest rejestrowana z okolicy poty-
licznej. Podstawowym elementem w ocenie VEP
jest składowa P100 — dodatnia, wyróżniająca się
amplitudą fala o latencji około 100 ms. Jej brak,
zniekształcenie, wydłużenie latencji oraz obniże-
nie amplitudy świadczą o uszkodzeniu drogi wzro-
kowej. Wzrokowe potencjały wywołane stosuje się
przede wszystkim w diagnozowaniu schorzeń de-
mielinizacyjnych (stwardnienia rozsianego,
neuro-
myelitis optica
), w których przebiegu często docho-
dzi do zapalenia pozagałkowego nerwu wzrokowe-
go. Są pomocne również w rozpoznawaniu innych
neuropatii nerwu wzrokowego (w połączeniu z dia-
gnostyką okulistyczną, m.in. elektroretinografią)
oraz w różnicowaniu ślepoty korowej i psychogen-
nej [12, 14].
W badaniu słuchowych pniowych potencjałów
wywołanych (BAEP,
brainstem auditory evoked
potential
) bodźce słuchowe w postaci trzasków
(„kliknięć”) są emitowane jednousznie przez słu-
chawki, a odpowiedź jest rejestrowana ze szczytu
czaszki. Pniowa słuchowa odpowiedź składa się
z pięciu fal pojawiających się w ciągu około 8 ms,
które przyporządkowuje się poszczególnym odcin-
kom drogi słuchowej. Analizuje się obecność każ-
dej z tych pięciu składowych, ich latencje oraz tak
zwane interlatencje (odstępy między poszczegól-
nymi szczytami). Nieprawidłowe BAEP przema-
wiają za uszkodzeniem nerwu słuchowego lub
struktur pnia mózgu. Najczęstsze zastosowania kli-
niczne tej metody to diagnostyka nerwiaka lub po-
operacyjnych uszkodzeń nerwu VIII (jako uzupeł-
nienie MRI lub w przypadku przeciwwskazań do
jego wykonania), a także wykrywanie uszkodzeń
pnia mózgu w schorzeniach demielinizacyjnych
(stwardnienie rozsiane), metabolicznych oraz w zes-
połach paranowotworowych [12, 15]. Jako metoda
nieinwazyjna i niewymagająca współpracy pacjenta
podczas badania, BAEP są powszechnie wykorzy-
stywane do przesiewowej oceny funkcji dróg słu-
chowych u noworodków i niemowląt [16]. Mogą
także służyć do oceny i monitorowania funkcji pnia
mózgu u chorych nieprzytomnych [17].
Oprócz BAEP rejestruje się i analizuje również
słuchowe potencjały wywołane o średniej latencji
(10–50 ms od momentu zadziałania bodźca), gene-
rowane poza pniem mózgu. Stosuje się je w dia-
gnostyce uszkodzeń w najbardziej centralnym od-
cinku drogi słuchowej [11].
Somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP,
somatosensory evoked potential
) powstają w wyni-
ku drażnienia bodźcami elektrycznymi nerwów
obwodowych (zazwyczaj pośrodkowego, strzałko-
wego lub piszczelowego) i mogą być rejestrowane
wzdłuż drogi czuciowej — na poziomie splotu ner-
wowego (np. w punkcie Erba), rdzenia kręgowego
(w odcinku szyjnym lub lędźwiowym) oraz z po-
wierzchni czaszki w okolicy ciemieniowej lub cen-
tralnej. Czas utajenia odpowiedzi korowej wynosi
około 30 ms przy stymulacji nerwu kończyny gór-
nej, a około 50 ms — przy stymulacji kończyny
dolnej. W celu zwiększenia specyficzności oceny
funkcji korzeni rdzeniowych stosuje się tak zwane
dermatomalne SSEP, z kilkoma miejscami stymu-
lacji odpowiadającymi poszczególnym dermato-
mom. Oprócz obecności poszczególnych składo-
wych i ich latencji w analizie SSEP uwzględnia się
tak zwany centralny czas przewodzenia, który od-
powiada różnicy latencji odpowiedzi rdzeniowej
i korowej. Somatosensoryczne potencjały wywoła-
ne pozwalają na obiektywizację i ustalenie lokali-
zacji zaburzeń czucia. Mogą stanowić uzupełnie-
nie elektroneurografii i elektromiografii (EMG,
elec-
tromyography
) w diagnostyce uszkodzeń obwodo-
wego układu nerwowego (zespoły cieśni, uszkodze-
nia splotu ramiennego, zespół górnego otworu klat-
ki piersiowej). Stosuje się je również w diagnosty-
ce uszkodzeń rdzenia (urazy, mielopatie, ogniska
demielinizacyjne) [12]. Odgrywają także istotną rolę
w śródoperacyjnym monitorowaniu integralności
dróg czuciowych (zabiegi na kręgosłupie i rdzeniu
kręgowym) [18]. Podobnie jak BAEP, somatosen-
soryczne potencjały wywołane znajdują zastosowa-
nie w ocenie funkcji pnia mózgu u chorych nie-
przytomnych [17].
Do nowoczesnych metod oceny dróg czuciowych
należą laserowe (LEP,
laser-evoked potentials
)
i cieplne potencjały wywołane (ChEP,
contact-heat
evoked potentials
). Umożliwiają one pobudzenie
i rejestrację odpowiedzi z dróg nocyceptywnych
i służą obiektywizacji oceny nasilenia bólu pocho-
dzenia ośrodkowego oraz do monitorowania jego
przebiegu i skuteczności leczenia [19, 20].
Ruchowe potencjały wywołane (MEP,
motor evo-
ked potentials
) można uzyskać dzięki zastosowa-
niu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej
(TMS,
transcranial magnetic stimulation
). Badanie
to polega na przezczaszkowym indukowaniu bodź-
ców ruchowych za pomocą pola magnetycznego
176
www.ppn.viamedica.pl
Magdalena Koszewicz, Anna Pokryszko-Dragan,
Badania elektrofizjologiczne w diagnostyce schorzeń OUN i obwodowego układu nerwowego
o zmiennym natężeniu i analizowaniu ich przewo-
dzenia w eferentnych drogach ruchowych. Odpo-
wiedzi ruchowe rejestruje się z mięśni kończyn,
określając ich latencję i amplitudę. Posługując się
metodą TMS, można również oznaczyć, podobnie
jak w badaniu dróg aferentnych za pomocą SSEP,
czas przewodzenia ośrodkowego — w tym przy-
padku ruchowego (różnica całkowitego czasu prze-
wodzenia i jego składowej obwodowej). Różne tech-
niki stymulacji magnetycznej (przy użyciu impul-
sów pojedynczych, występujących parami lub
w seriach — tzw.
repetitive
TMS) umożliwiają ana-
lizę różnych aspektów przewodzenia bodźców
w drogach ruchowych (np. ocena pobudliwości
i refrakcji kory ruchowej w przypadku zastosowa-
nia par impulsów). Badanie MEP jest przydatne
w diagnostyce uszkodzeń dróg ruchowych, umoż-
liwia także identyfikację korowej reprezentacji po-
szczególnych mięśni, dostarczając między innymi
informacji o topograficznej reorganizacji kory móz-
gowej po jej uszkodzeniu (tzw. mapowanie kory
ruchowej). Analiza MEP może być również pomoc-
na w różnicowaniu czynnościowych i organicznych
zaburzeń ruchowych [11]. Przezczaszkową stymu-
lację magnetyczną próbuje się też wykorzystywać
do celów terapeutycznych, na przykład w choro-
bie Parkinsona, chorobie afektywnej dwubieguno-
wej oraz w samoistnych bólach głowy [21]. Prze-
ciwwskazaniami do TMS są: obecność elementów
ferromagnetycznych w ciele badanego (zwłaszcza
w obrębie czaszki), ciąża oraz padaczka (obniże-
nie progu pobudliwości drgawkowej powodowane
zwłaszcza przez
repetitive
TMS).
Endogenne (sytuacyjne) potencjały wywołane
(ERP,
event-related potential
), w odróżnieniu od
potencjałów egzogennych (opisanych wyżej), nie
są zależne od modalności bodźca i wymagają świa-
domego i aktywnego udziału osoby badanej. Od-
zwierciedlają intelektualną i emocjonalną reakcję na
bodziec, z którym wiąże się określone zadanie (np.
zaobserwowanie zmiany parametrów bodźca lub
jego braku, przyporządkowanie go do pewnej kate-
gorii). Odpowiedzi sytuacyjne są generowane w róż-
nych obszarach korowych i podkorowych; ich la-
tencja wynosi od około 140 ms do kilku sekund. Do
najczęściej stosowanych ERP należą: potencjał P300,
N400, potencjał niezgodności (
mismatch negativi-
ty
), ujemna fala oczekiwania (
contingent negative
variation
) oraz potencjał gotowości (
Bereitsschaftspo-
tential
). Głównym klinicznym zastosowaniem ERP
jest ocena funkcji poznawczych w przebiegu scho-
rzeń OUN o różnej etiologii [7, 11], konfrontowana
z wynikiem badań neuropsychologicznych.
Elektrofizjologiczna diagnostyka
obwodowego układu nerwowego;
neurografia i elektromiografia
Badania elektrofizjologiczne umożliwiają ocenę
funkcji nerwów obwodowych, korzeni rdzenio-
wych, komórek ruchowych rogów przednich rdze-
nia kręgowego, złącza nerwowo-mięśniowego oraz
mięśni. Wspomagają także kliniczną diagnostykę
zaburzeń układu autonomicznego — zarówno jego
części współczulnej, jak i przywspółczulnej.
Neurografia
jest obiektywną metodą diagno-
styczną w schorzeniach nerwów obwodowych,
splotów nerwowych i korzeni rdzeniowych. Zasto-
sowanie ponadmaksymalnych bodźców elektrycz-
nych w rutynowej diagnostyce neurograficznej
pozwala na ocenę zdolności przewodzenia przez
włókna ruchowe i czuciowe nerwów obwodowych.
Najistotniejszym parametrem jest szybkość prze-
wodzenia. Analizuje się również wartości latencji
końcowych oraz amplitud uzyskanych potencja-
łów; znaczenie mają ich kształt, czas trwania oraz
powierzchnia. Fizjologiczne parametry badania
neurograficznego zależą od wieku badanego (niż-
sze wartości szybkości przewodzenia stwierdza się
u dzieci < 5. rż. i u osób starszych > 60. rż.), wzro-
stu (spadek szybkości przewodzenia o 2–3 m/s na
każde 10 cm wzrostu), temperatury, której obniże-
nie skutkuje zwolnieniem szybkości przewodzenia
(ok. 2,4 m/s/1 °C we włóknach ruchowych nerwu
łokciowego i ok. 2 m/s/1 °C we włóknach czucio-
wych nerwu pośrodkowego) oraz od sposobu uło-
żenia kończyny w czasie badania. Szybkość prze-
wodzenia w odcinkach proksymalnych nerwów
obwodowych jest większa niż w odcinkach dystal-
nych. Jest to związane z różnicami temperatury,
średnicy aksonów oraz odległością między węzła-
mi Ranviera. Trudny dostęp do niektórych nerwów
obwodowych może się stać czynnikiem ogranicza-
jącym zakres badania neurograficznego. Nie jest
ono możliwe w przypadku nerwów leżących głę-
boko, u osób ze znaczną otyłością lub obrzękami
[22–25].
Zmiany neurograficzne zależą od rodzaju i na-
silenia procesów patologicznych, na przykład zwy-
rodnienie aksonalne objawia się obniżeniem am-
plitudy uzyskanych potencjałów, a demielinizacja
włókien nerwowych — zwolnieniem szybkości
przewodzenia. Jednak stosunkowo rzadko wystę-
puje „czyste” zwyrodnienie aksonalne lub demie-
linizacja, a w miarę postępu schorzenia zwykle
dochodzi do nakładania się obydwu procesów.
Ponadto, niekiedy, pojawia się konieczność różni-
cowania aksonopatii, czyli pierwotnego uszkodze-
www.ppn.viamedica.pl
177
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 4
nia aksonu, z neuronopatią, która jest pierwotnym
uszkodzeniem ciała komórki. Stanowi to nierzad-
ko istotny problem diagnostyczny [22, 23].
Klasyczna neurografia umożliwia ocenę funk-
cji włókien wyłącznie najszybciej przewodzących.
Z tego powodu jej znaczenie w diagnostyce neuro-
patii z dominującym uszkodzeniem włókien cien-
kich, na przykład w neuropatii cukrzycowej, jest
ograniczone. W tych przypadkach prawidłowy
wynik klasycznego badania neurograficznego nie
wyklucza istnienia neuropatii [23]. Badanie czyn-
ności włókien o różnej średnicy, czyli włókien prze-
wodzących z różną szybkością, oraz ich proporcjo-
nalny udział w danym nerwie obwodowym, moż-
na ocenić za pomocą
neurografii kolizyjnej
(CVD,
conduction velocity distribution
). W tym przypad-
ku wykorzystuje się fizjologiczne różnice czasu
refrakcji włókien o różnej średnicy, po zastosowa-
niu dwóch ponadmaksymalnych bodźców elek-
trycznych w zmieniających się odstępach czasu.
Badanie CVD umożliwia ocenę czynności włókien
cienkich, nawet w stadium przedklinicznym cho-
roby, jest ono jednak dostępne wyłącznie w pra-
cowniach o profilu naukowym [23, 26].
Badanie neurograficzne powinno być kojarzone
z elektromiografią, zwłaszcza w przypadkach, w któ-
rych patologia dotyczy najbardziej ksobnych od-
cinków nerwów obwodowych, czyli splotów ner-
wowych.
Ocena funkcji korzeni rdzeniowych wymaga
zastosowania specjalnych technik neurograficz-
nych, tj. badania fali F i odruchu H.
Fala F
jest wywoływana ponadmaksymalnym
bodźcem elektrycznym, przewodzonym antydromo-
wo włóknami ruchowymi. Jak wynika z badań eks-
perymentalnych, dochodzi wówczas do pobudze-
nia motoneuronów rdzenia kręgowego i ortodromo-
wy impuls zwrotny, po okresie refrakcji, powraca
włóknami ruchowymi do odpowiedniego mięśnia.
Fala F charakteryzuje się zmienną latencją, różno-
rodnym kształtem oraz niską i zmienną amplitudą.
W standardowej diagnostyce elektrofizjologicznej
ocenia się przede wszystkim latencję fali F. Użytecz-
ne jest także określenie częstości pojawiania się tej
fali w stosunku do liczby zastosowanych stymula-
cji (rutynowo 20 pobudzeń). Mniejsze znaczenie ma
ocena amplitudy odpowiedzi F [22, 23].
Odruch H (Hoffmana)
to odruch monosynap-
tyczny (łuk odruchowy: najgrubsze, szybko prze-
wodzące włókna aferentne Ia, motoneuron a, włók-
na eferentne pobudzające mięsień). Jest wywoły-
wany bodźcem elektrycznym, początkowo o niskim
natężeniu, które jest stopniowo zwiększane. Bodź-
ce ponadmaksymalne, konieczne do uzyskania
odpowiedzi M i fali F, blokują odruch H. W odróż-
nieniu od fali F odruch H jest trudny do uzyska-
nia. U osób dorosłych odruch ten najłatwiej wy-
wołuje się z mięśnia trójgłowego łydki, rzadziej
jest rejestrowany z mięśni zginaczy przedramienia
(głównie z mięśnia zginacza promieniowego nad-
garstka). Odruch H charakteryzuje się stałą latencją
i kształtem; jego amplituda zależy od siły bodźca
(początkowo wzrasta wraz z siłą bodźca, następ-
nie maleje i ostatecznie zanika). Maksymalna am-
plituda odpowiedzi H u osób zdrowych powinna
wynosić około 50% amplitudy odpowiedzi M. Za
najbardziej przydatny diagnostycznie uważa się tak
zwany wskaźnik odruchu H, obliczany według wzo-
ru: [wzrost pacjenta: latencja H – latencja F]
2
× 2,
przy czym wartość prawidłowa wynosi 80–100.
Możliwa jest również ocena szybkości przewodze-
nia odruchu H [22, 23].
Podstawą diagnostyki elektrofizjologicznej scho-
rzeń złącza nerwowo-mięśniowego (miastenia rze-
komoporaźna, zespół Lamberta-Eatona, wrodzone
zespoły miasteniczne, zatrucia jadem kiełbasianym,
pestycydami, lekami, zaburzenia transmisji nerwo-
wo-mięśniowej towarzyszące innym schorzeniom,
np. chorobom tkanki łącznej, endokrynopatiom) są
dwa badania — elektromiograficzna próba stymu-
lacyjna oraz elektromiografia pojedynczego włók-
na mięśniowego (SF EMG,
single fibre electromyo-
graphy
) [22, 27].
Elektromiograficzna próba stymulacyjna
po-
lega na drażnieniu nerwu obwodowego cyklami
bodźców elektrycznych, supramaksymalnych,
o różnej częstotliwości (niskiej — od 2 do 5 Hz oraz
wysokiej — 10 Hz i więcej). Oceniane są amplitu-
da i powierzchnia uzyskanych potencjałów. Przy
zachowaniu pełnego reżimu badania, pozwalają-
cego uniknąć błędów technicznych, za diagno-
stycznie istotny uznaje się spadek (dekrement) am-
plitudy kolejnych potencjałów o ponad 10%, co
jest charakterystyczne dla bloku postsynaptycz-
nego (miastenia rzekomoporaźna). Zjawisko toro-
wania, czyli wzrost amplitudy kolejnych poten-
cjałów przekraczający 50%, zwłaszcza przy sty-
mulacji bodźcami o wyższych częstotliwościach,
wskazuje na rozpoznanie bloku presynaptyczne-
go (zespół Lamberta-Eatona, zatrucie jadem kieł-
basianym). Czułość elektromiograficznej próby
stymulacyjnej zwiększa się po ogrzaniu mięśnia,
jego niedokrwieniu lub po wysiłku, wywołaniu
skurczu tężcowego oraz po podaniu leków wpły-
wających na transmisję nerwowo-mięśniową (test
z zastosowaniem edrofonium oraz, rzadko stoso-
178
www.ppn.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]